Por Hoover Quitian-Reyes
La recomendación del ‘ISS + 30%’
En la primera entrega de esta serie del blog, aclaré que no estoy afirmando que el Instituto de Evaluaciones de Tecnologías en Salud (IETS) haya realizado recomendaciones erradas, en su manual para realizar evaluaciones económicas, publicado el 2014 (última versión disponible en la web). Si se revisa con atención la redacción del manual, el IETS no pretende interferir con la metodología de las evaluaciones económicas. Su objetivo fue entregar puntos de buena práctica con el propósito de garantizar que se cumpliera con un mínimo de calidad. El problema con el manual se ha generado porque la mayoría de los autores de evaluaciones económicas, para Colombia, lo han empleado como patente de corso para no detallar, ni justificar adecuadamente, su metodología; simplemente argumentando que siguieron las recomendaciones del manual del IETS. En consecuencia, un número creciente de este tipo de estudios es prácticamente una caja negra y no se puede estar seguro de la calidad de sus resultados.
En esta segunda entrega, me voy a referir a una de las pocas recomendaciones explícitas que contiene el manual para realizara evaluaciones económicas del IETS, la que se refiere a la valoración monetaria de los procedimientos médicos. En el manual se indica que, para obtener el precio de mercado de un procedimiento médico, debe tomarse el precio listado en el manual tarifario del ‘desaparecido’ Instituto del Seguro Social (ISS) del 2001 y adicionarle el 30%, es decir, multiplicarlo por 1,3. No voy a discutir si la recomendación fue adecuada para la fecha de publicación del manual. Te dejo a ti, como lector interesado en estos temas, el reto de encontrar si existe algún sustento teórico o empírico. Por ahora, supongamos que, para ese momento, sí fue una recomendación adecuada. El problema es que ya han pasado cerca de ocho (8) años, para la fecha en el que escribo esta entrada del blog, y no tienes que ser muy agudo para sospechar que ese procedimiento, hace mucho, dejó de ser adecuado para estimar el precio representativo de algún procedimiento médico en Colombia.
Los precios, de cualquier bien o servicio, sin importar el tipo de organización social de producción y distribución, son sensibles a múltiples factores del entorno. Por esa misma razón, no existe una fórmula para establecer cuál debería ser la vigencia de una recomendación sobre el establecimiento indirecto de precios promedio o representativos. Es cierto que el sector salud se encuentra altamente regulado, pero eso no significa que todos los precios se fijen por decreto, o que no operen las fuerzas de oferta y demanda. En consecuencia, la vigencia dependerá de qué tan grandes sean los cambios observados en el mercado de interés. En el caso de las evaluaciones económicas, el mercado de interés no es el mercado de la salud en general, sino el mercado específico de las tecnologías evaluadas y las tecnologías que las complementan, así que ese análisis no debe hacerse para todo el sector salud, sino para cada recurso por separado.
Lo cierto es que, sin importar cuáles sean las tecnologías evaluadas, la recomendación del IETS para establecer los precios de procedimientos médicos ya no tiene ninguna validez. Más importante aún, el IETS no tiene la responsabilidad de hacerle el trabajo a quienes desarrollan evaluaciones económicas y tampoco los ha forzado a que se siga esa recomendación. Algunos autores, ante la innegable falta de vigencia o inaplicabilidad de esa recomendación, han optado por hacerle una pequeña variación, agregar un porcentaje más alto, es decir, no incrementar el 30% sino el 40% o el 45%. Una solución tan sencilla, como incorrecta, aunque con la ventaja de seguir bajo el paraguas del manual, y evitar el tener que hacer todo el trabajo que se requiere para estimar los precios de forma adecuada; al tiempo que se posa de ser técnico, por decir que ese incremento adicional se realizó teniendo en cuenta la inflación en salud.
Quienes realizan ese cambio introducen dos supuestos, el primero es que todos los precios de procedimientos médicos siempre crecen (monotonicidad creciente), y el segundo es que la distancia relativa entre ellos es siempre la misma, por ejemplo, que una diálisis siempre costará X veces un trasplante (derivada constante). Es cierto que un supuesto por definición es una abstracción del a realidad, así que no se trata de que siempre deban cumplirse, pero es necesario validar que los supuestos no vayan en contra del propósito del modelamiento. Para los modelos de evaluaciones económicas, el propósito es estimar de forma plausible los costos, y, claramente, estos dos supuestos (monotonicidad y derivada constante) sí van en contravía de ese propósito.
En general, no es cierto que los precios de los procedimientos médicos siempre crezcan y mucho menos que mantengan la misma distancia relativa entre ellos, principalmente por el cambio tecnológico. La confusión se genera porque estamos acostumbrados a escuchar que el gasto en salud siempre es mayor. Pero debemos diferenciar el gasto total de la salud y el costo de ciertos procedimientos médicos. Puede que el gasto total aumente, porque ingresan nuevas tecnologías que son más costosas, pero eso no implica que cada uno de los procedimientos médicos haya incrementado su precio. Por ejemplo, una innovación tecnológica puede hacer que los costos de cierto procedimiento, digamos, un examen, sean mucho menores. Mientras que nuevos descubrimientos para el tratamiento de enfermedades generen tecnologías con un costo muy elevado. El efecto sobre el gasto total puede ser un incremento, pero el gasto específico en los exámenes que recibieron la innovación pudo disminuir considerablemente.
Para darte un ejemplo puntual, hace poco me solicitaron la actualización de un impacto presupuestal. Dentro de los elementos costeados se encontraba un examen que, para el momento en que se hizo el análisis por primera vez, era cobrado a cerca de $700.000 y, casi cuatro años después, al momento de la actualización, encontramos que el costo a particulares era aproximadamente $350.000. Una reducción de casi la mitad del precio nominal. ¿Te imaginas si hubiera tomado el costo de ese examen según el manual del ISS y le hubiese incrementado cualquier porcentaje? Es muy probable que el fenómeno de la reducción en este caso puntual obedezca a que existió una mejora tecnológica, o a que se incrementó la competencia, es decir, que más laboratorios estaban en capacidad de ofrecer el servicio, obligando a una disminución de sus precios para defender su posición de mercado.
No debemos perder de vista que el papel fundamental de las evaluaciones económicas es establecer el costo, porque la efectividad es terreno de la epidemiología clínica. En ningún caso se pretende que un estudio económico reemplace la investigación clínica. Es cierto que en las evaluaciones se hacen ciertos ajustes para combinar desenlaces clínicos, o mostrar los resultados en unidades que pueden facilitar el proceso de toma de decisiones, pero el principal aporte de las evaluaciones es la estimación del costo, la efectividad es replicada en el modelamiento, no es estimada. En consecuencia, no es un tema menor el tratamiento inadecuado de los precios de procedimientos médicos.
Sería muy pretencioso de mi parte decirte qué hacer para establecer los precios de los procedimientos médicos, deberás analizar tu evaluación en particular y determinar cuál es el mejor procedimiento en tu caso. Sin embargo, criticar siempre es fácil, lo verdaderamente importante es construir. Solo por eso, me voy a tomar la libertad de darte un consejo que tal vez pueda ser de ayuda. No uses procedimientos indirectos, acude a fuentes primarias, como facturación o, mejor aún, usa la base de datos de suficiencia de la UPC, la puedes solicitar al Ministerio de Salud. La desventaja es que necesitarás una computadora con gran capacidad en memoria RAM, en especial si usas Stata. La ventaja es que contarás con los cobros de todas las prestaciones del régimen contributivo, desde el año 2013 (antes de eso los datos no son confiables) hasta el 2019. Así que podrás buscar los datos de los procedimientos qué necesites y evaluar su comportamiento histórico.
Si este tema fue de tu interés y tienes preguntas al respecto; necesitas ayuda con algún problema de costeo en salud; requieres de una herramienta que te ayude a automatizar el proceso de costeo; o quieres que hable de otro aspecto metodológico de las evaluaciones económicas de tecnologías en salud, por favor escríbeme a hoover.quitian@hqr.com.co.
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